QUESTIONNAIRE
Photocopiez ou recopiez ce questionnaire,
remplissez-le SVP ! Cela ne prend que quelques
minutes et cela peut être utile à tous :
Je suis :
en cessation d’activité « amiante »
Oui □ Non □
en retraite
Oui □ Non □
sans emploi
Oui □ Non □
- Mon employeur m’a délivré une attestation
d’exposition à l’amiante :
Oui □ Non □
J’ai appris que j’avais droit à un suivi médical
post-professionnel « amiante » :
par une lettre de la Sécurité sociale accompagnée
d’un questionnaire
Oui □ Non □
par mon médecin du travail
Oui □ Non □
autrement
Oui □ Non □
Préciser ______________________________
J’ai demandé ce suivi à la CPAM
Oui □ Non □
La demande a été acceptée
Oui □ Non □
J’ai eu un scanner (examen TDM)
Oui □ Non □
Date du dernier scanner : __________________
avec injection de produit de contraste
Oui □ Non □
J’ai dû payer l’examen
Oui □ Non □
Qui a annoncé les résultats ?
Le radiologue
Oui □ Non □
Un médecin
Oui □ Non □
Le scanner a révélé
une maladie liée à l’amiante
Oui □ Non □
une autre maladie
Oui □ Non □
Laquelle ? ____________________________
J’ai passé en même temps
une consultation
Oui □ Non □
des EFR
Oui □ Non □
J’ai arrêté un suivi médical post-professionnel
que j’avais commencé :
Oui □ Non □
Les raisons__ _________________________
Renvoyer SVP le questionnaire rempli à :
Carine Toutain,
Andeva,
8, rue Charles Pathé
94300 VINCENNES.
ou par mail :
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